※植物、動物の異変を目撃された方で、写真をお持ちの方はinfo@ourplanet-tv.orgまでお送りください。
　
（２）異変の内容
※喉・目・鼻の痛み、鼻血、下痢、腹痛、発熱、失神、湿疹、痣、だるい、めまいなどの詳しい症状と、異常や異変を来した時期をご記入ください。また、その症状は、これまで出たことがあるものか、初めての症状かなども詳しく教えてください。


　
（３）３月11日時点のお住まい（区市町村）と行動
※3/11以降、避難などをされた方はその期間と場所、また福島などに出張された方はその期間なども、詳しくご記入ください。（特に3月13日、15日前後、3月21日前後の行動をお知らせください）また、マスクや帽子の着用の有無や食品や飲料水などに対する対策をどのように行ってきたかを、時期なども含め、詳しくお教えください。


　
（４）異常を来した方の年齢


　
（５）記入者のお名前


　
（６）連絡先メールアドレス


　
（７）連絡先お電話番号（任意）


　
（８）取材を受けることは可能ですか？
カメラ取材ＯＫ
カメラなしならＯＫ
電話取材ならＯＫ
取材はすべてＮＧ

　
（９）メッセージ（今、感じていること、医療機関での診断結果など自由にお書きください）


　
なるべく詳しくご記載ください。ご家族者周囲で複数の異変のある方は、それぞれ１つのフォームでご送信ください。植物、動物も同様です。多くの事例が集まることで、政府や研究者に実態をぶつけることが可能です、数多くの事例を収集したいと思っておりますので、ぜひ周囲のご友人やツイッター、facobookなどでの拡散をお願いいたします。ハッシュタグは #ihen